Dokumentacja medyczna to kolejny typ dokumentów, które są niezwykle istotne pod kątem ich przechowywania, kopiowania, niszczenia itd. W Polsce okres przechowywania dokumentacji medycznej reguluje Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Mówiąc w skrócie:

Podstawowy okres przechowywania dokumentacji medycznej to 20 lat od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu. Należy jednak zwrócić uwagę na fakt, że istnieją wyjątki od tej reguły, a są to:

• Zgon na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia – dokumentacja przechowywana 30 lat.
• Zdjęcia RTG – przechowywane 10 lat.
• Skierowania i zlecenia – przechowywane 5 lat (jeśli świadczenie nie zostało zrealizowane – 2 lata).
• Dokumentacja dzieci do ukończenia 2. roku życia – przechowywana 22 lata.

Po upływie wyznaczonego okresu czasu, dokumentacja medyczna powinna zostać zniszczona w sposób uniemożliwiający identyfikacje pacjenta, którego dotyczyła. Tak najprościej i najbardziej zwięźle można opisać zasady związane z przechowywaniem dokumentacji medycznej. Nie mniej jednak chcemy poświęcić temu tematowi więcej uwagi.

Przechowywanie dokumentacji medycznej pacjenta – treść ustawy

Należy odnieść się tutaj do art. 29 ust. 1 ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 2020 r. poz. 849 z późn. zm.). Jak mówi treść tej ustawy, podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest zobowiązany do przechowywania dokumentacji medycznej przez okres 20 lat licząc ten moment od końca roku kalendarzowego w którym dokonano ostatniego wpisu do akt z wyjątkiem:

– dokumentacji medycznej w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, która jest przechowywana przez okres 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon,
– dokumentacji medycznej zawierającej dane niezbędne do monitorowania losów krwi i jej składników, która jest przechowywana przez okres 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu,
– zdjęć rentgenowskich przechowywanych poza dokumentacją medyczną pacjenta, które są przechowywane przez okres 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym je wykonano
– skierowań na badania lub zleceń lekarza, które są przechowywane przez okres:
a) 5 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia zdrowotnego będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia lekarza,
b) 2 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wystawiono skierowanie, w przypadku gdy świadczenie zdrowotne nie zostało udzielone z powodu niezgłoszenia się pacjenta w ustalonym terminie, chyba że pacjent odebrał skierowanie,
– dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci do ukończenia 2. roku życia, która jest przechowywana przez okres 22 lat.

Jest to niezwykle ważne w przypadku tak zwanej dokumentacji cyklicznej, z którą mamy do czynienia u pacjentów, którzy chorują przewlekle. W ich przypadku zniszczenie dokumentacji medycznej zasadniczo jest niemożliwe zważywszy na fakt, że wpisy do niej dokonywane są w regularnych interwałach. Oczywiście zniszczenie dokumentacji medycznej jest możliwe w przypadku zgonu pacjenta, jednak nawet wtedy organy przechowujące takie dokumenty muszą odczekać znaczny okres czasu, zanim będą mogły takowy dokument zniszczyć.

Zasady przechowywania dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci

Jest to kolejny, niezwykle istotny punkt, gdyż zasady przechowywania dokumentacji medycznej dzieci są inne niż w przypadku dorosłych. Podstawowa zasada jeżeli chodzi o dokumentacje medyczną dzieci jest bardzo prosta. Ogólnie rzecz ujmując, musi ona być przechowywana przez co najmniej 22 lata od końca roku kalendarzowego, w którym dziecko ukończyło 2. rok życia.

Kilka przykładów:

• Dziecko urodzone w 2020 r. – dokumentacja będzie przechowywana do końca 2044 r.
• Dziecko urodzone w 2015 r. – dokumentacja będzie przechowywana do końca 2039 r.
• Dziecko urodzone w 2012 r. – dokumentacja będzie przechowywana do końca 2036 r.
• Dziecko urodzone w 2010 r. – dokumentacja będzie przechowywana do końca 2034 r.

Mając wszystkie omawiane kwestie na uwadze, można przejść do następnego punktu omawianej pracy.

Jak niszczyć dokumentację medyczną?

Jeżeli chodzi o jakąkolwiek dokumentację, to istotne dla nas jest nie tylko jej przechowywanie, ale również niszczenie zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa. Zgodnie z ustawą o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (art. 29 ust. 2) w momencie, kiedy upłynie ustawowy okres przechowywania dokumentacji medycznej, podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest zobowiązany do jej zniszczenia w sposób, który w 100 procentach uniemożliwia identyfikacje pacjenta, którego omawiana dokumentacja dotyczyła.

Należy jednak również zauważyć, że wyjątkiem są sytuacje, w których dana dokumentacja medyczna otrzymała kwalifikacje materiałów archiwalnych zgodnie z rozumieniem przepisów ustawy z 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz.U. z 2020 r. poz. 164 z późn. zm.). W tej sytuacji bowiem zanika podstawa do przetwarzania danych osobowych pacjenta przez podmiot, który udziela świadczeń zdrowotnych.

Należy jednocześnie pamiętać o tym, że dokumentacja medyczna, która jest przeznaczona do zniszczenia, powinna zostać najpierw wydana pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu lub osobie, która została upoważniona przez pacjenta do odebrania jego dokumentacji medycznej.

Dlaczego odpowiednie przechowywanie i niszczenie dokumentacji medycznej jest tak istotne?

Niepożądany wyciek danych osobowych to odpowiedź na zadane powyżej pytanie. Często jest to wynik błędu pracownika, niemniej jednak należy pamiętać o tym, że nawet najlepiej zabezpieczone dane osobowe mogą na skutek działań osób trzecich trafić w niepowołane ręce. Dlatego tak ważne jest to, żeby personel danej placówki był dokładnie przeszkolony w zakresie RODO. Powinien on także wiedzieć, jakie konsekwencje niesie nieautoryzowany dostęp do cudzych danych osobowych. Oczywiście odpowiednie przechowywanie dokumentacji medycznej oraz jej niszczenie po upływie ustawowego okresu znacznie zmniejsza ryzyko wycieku danych osobowych, co niewątpliwie należy mieć na uwadze.

Przechowywanie dokumentacji medycznej – podsumowanie

Głównym celem omawianego artykułu było skupienie się na zasadach związanych z przechowywaniem i niszczeniem dokumentacji medycznej pacjenta. Dokumentacja medyczna to jeden z najważniejszych zbiorów informacji dotyczących każdego obywatela Rzeczypospolitej Polskiej. Dlatego też tak istotne jest to, żeby o nią w odpowiedni sposób zadbać. Z powyższego faktu wynika duża liczba ustaw, które szczegółowo regulują zarówno zasady postępowania z dokumentacją medyczną, jak i jej prawidłowego niszczenia. Każda placówka medyczna czy osoba odpowiedzialna za przechowywanie dokumentacji medycznej powinna znać wyżej opisane zasady. Zasadniczo są to wszystkie kwestie, które chcieliśmy przedstawić w temacie związanym z dokumentacją medyczną. Jeżeli mają Państwo jeszcze jakieś pytania, to zapraszamy serdecznie do kontaktu z nami.

Przeczytaj również o przechowywaniu dokumentów.